Associazione Volontari Italiani Sangue
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24/09/2019
Morire per una trasfusione sbagliata
 
Vi riportiamo alcuni estratti della lettera che il presidente SIMTI ha inviato a Quotidiano
Sanità dopo il tragico fatto di Vimercate. Il testo completo è disponibile sul sito di QS e su
www.avis.it

Si può morire nel 2019 per un errore trasfusionale dovuto allo scambio di una sacca di sangue?
Sembra incredibile, eppure è accaduto. L’episodio si è verificato presso l’Ospedale di Vimercate e
sembrerebbe che l’incidente sia stato causato dalla trasfusione di un’unità di sangue destinata
ad un’altra persona con lostesso cognome ricoverata presso lo stesso reparto di Ortopedia.
All’origine del tragico evento sembra che ci sia stato un errore umano. In Italia esiste una precisa normativa (D.M. 2 novembre 2015) che regolamenta in maniera puntale e precisa le procedure che devono essere adottate per la corretta identificazione del paziente da sottoporre a trasfusione e i controlli a cui devono essere sottoposte le unità di sangue da trasfondere. […]
Dal 2005 la Legge 219/2005 che regolamenta in Italia le attività dei Servizi Trasfusionali […] prevede, che “Ai fini della prevenzione dell’errore trasfusionale deve essere adottata ogni misura di sicurezza anche attraverso strumenti informatici, ove possibili, per l’identificazione del paziente, dei suoi campioni di sangue e unità assegnate, sia nel Servizio Trasfusionale che nel reparto clinico”.
Nella realtà, purtroppo, non è sempre così. Da informazioni ricavate da alcune Survey promosse dalla SIMTI, sembra che questi sistemi di sicurezza siano utilizzati solamente in un’esegua minoranza di ospedali. SIMTI già da tempo sostiene come l’adozione in maniera capillare su tutto il territorio nazionale di questi sistemi di sicurezza possa aiutare ad intercettare gli errori commessi al momento del prelievo dei campioni o al momento della trasfusione.
Durante la recente Maratona Patto per la salute 2019-2021, organizzata lo scorso luglio dal Ministero della Salute, una
delle proposte avanzate dalla nostra Società per garantire a tutti i pazienti una trasfusione sicura è stata quella di favorire su tutto il territorio nazionale l’adozione di tali sistemi elettronici di sicurezza trasfusionale, come peraltro raccomandato dagli Standard SIMTI di Medicina Trasfusionale.
Come è noto in Italia, da diversi anni il rischio di contrarre un’infezione con la trasfusione è veramente molto basso e negli ultimi 10 anni non si sono registrati casi di infezioni dovute a trasfusione, almeno per gli agenti biologici testati (HCV, HBV, HIV e sifilide).
Lo stesso non si può dire per il rischio di ricevere una sacca di sangue sbagliata. Su questo aspetto fondamentale bisogna quindi investire risorse e promuovere la formazione di tutti gli operatori coinvolti, al fine di poter garantire a tutti i nostri
pazienti una trasfusione sicura e per non dover ancora morire per un errore così banale.Dott.

Pierluigi Berti
Presidente Società italiana di medicina trasfusionale ed immunoematologia (SIMTI)

Da: www.avis.it
 
 
 
 
 
     
 
 
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